Tratamiento y ejercicios para disfagia

disfagia

Tras un ACV, las dificultades para tragar, lo que se conoce como disfagia, afectan al 50% de los pacientes.

Si bien la mayoría recupera la función de la deglución tras siete días, entre un 11 a 13% sigue presentando disfagia a los seis meses. Esto hace que sea pertinente advertir la presencia de problemas deglutorios y nutricionales a tiempo, ya que un buen manejo nutricional en estos casos se asocia con la disminución de complicaciones clínicas, de discapacidad, mortalidad, costos de internación y rehabilitación.

Por el contrario, la disfagia y el déficit nutricional tras un ACV aumentan un 50% el riesgo de neumonía y un 37% el de muerte, por eso es tan importante tomar medidas preventivas a tiempo.

Clasificación

La disfagia, como consecuencia de un accidente cerebrovascular, es una forma de disfagia orofaríngea, por lo tanto, las alteraciones en el tránsito del bolo alimenticio se producen durante su paso por la boca o faringe y son el resultado de debilidad, parálisis, alteración sensitiva, incoordinación o apraxia de las estructuras orales o faríngeas, ocasionadas por una lesión vascular encefálica aguda. Un déficit selectivo de la función cognitiva que afecte el inicio de la deglución, también puede estar implicado.

¿Cuáles son las fases de la deglución?

La deglución normal se da en tres fases:

Oral

Se inicia en forma voluntaria e incluye la masticación, salivación y la acción de labios y carrillos

En esta la lengua empuja el bolo alimenticio contra el paladar, dirigiéndolo hacia la faringe. El estímulo de los pilares amigdalinos inicia la segunda fase, la fase faríngea.

Faríngea

  • La elevación del paladar blando que ocluye las coanas
  • El desplazamiento laríngeo antero-superior, inclinación epiglótica, aducción de las cuerdas vocales y apnea
  • El peristaltismo faríngeo que hace avanzar el bolo hacia el esófago
  • Relajación del esfínter esofágico superior

Esofágica

Abarca el transporte del bolo hacia el estómago. Los impulsos aferentes y eferentes que hacen posible la deglución son transportados por los nervios craneales.

Rehabilitación en el proceso

Todas las medidas terapéuticas en disfagia orofaríngea tienen como objetivo final conseguir una alimentación por la vía oral eficaz (que permita alcanzar los requeri-mientos nutricionales y de hidratación) y segura (sin comprometer la vía aérea).

Los pacientes candidatos a un tratamiento rehabilitador son aquellos:

  • Pueden mantener, al menos parcialmente, la ingesta de algunos alimentos por la vía oral
  • Con nutrición e hidrata-ción por vía enteral, reúnan condiciones para reinstaurar de forma total o parcial la alimentación por la vía oral.

El tratamiento rehabilitador forma parte de un plan global de tratamiento del paciente con disfagia, entre los que se incluyen las recomendaciones nutricionales y el nivel de ayuda o supervisión por terceras personas.

En la configuración del plan de tratamiento se han de tener en cuenta los datos obtenidos de:

• Los estudios instrumentales, fibroendoscopia de la deglución (FEES) y video-fluoroscopia (VF), que nos permitirán conocer la fisiopatología de la DOF, la capacidad deglutoria del paciente y el riesgo para la vía aérea, así como testar la eficacia de algunas intervenciones.

• La evaluación clínica completa, con registro de todos los diagnósticos médi-cos, que nos indicará la historia natural y el pronóstico evolutivo del cuadro, comorbilidades, la capacidad cognitiva y de comunicación del paciente, cons-ciencia del déficit, capacidad de aprendizaje y motivación, la fatigabilidad, estado nutricional y las habilidades motoras y sensoriales.

• El entorno del paciente, el apoyo efectivo de familiares y cuidadores, y su acceso a los recursos disponibles

Tratamiento rehabilitador

El tratamiento rehabilitador forma parte de un plan global de tratamiento del paciente con disfagia, entre los que se incluyen las recomendaciones nutricionales y el nivel de ayuda o supervisión por terceras personas.

Todas las medidas terapéuticas en disfagia orofaríngea tienen como objetivo final conseguir una alimentación por la vía oral eficaz (que permita alcanzar los requeri-mientos nutricionales y de hidratación) y segura (sin comprometer la vía aérea).

El tratamiento rehabilitador utiliza un conjunto de medidas que se pueden agrupar en:

Tecnicas compensadoras

Permiten al paciente comer al menos algunos alimentos por la vía oral protegiendo la vía aérea. Mejoran de forma inmediata los síntomas, pero solo mientras se aplican.

Son sencillas, la mayor parte de los enfermos las pueden realizar con una mínima supervisión por parte del familiar o cuidador. Constituyen la primera línea de tratamiento y nos ayudan a iniciar la ingesta oral en pacientes con DOF grave.

Modificaciones en el volumen, textura y viscosidad del bolo

Una de las medidas iniciales más utilizadas en el tratamiento de la DOF es la mo-dificación en la textura y viscosidad de los alimentos sólidos o líquidos para hacer que el bolo alimenticio sea más fácil de deglutir y con menor riesgo de aspiración.

Permiten mantener la vía oral al menos de forma parcial evitando la atrofia por desuso de todas las estructuras orofaríngeas, y nos facilitan el inicio del tratamiento para la transición de una nutrición enteral a una oral.

Se explican de forma pormenorizada en otro capítulo, pero es conveniente recordar y recalcar la siguiente idea clave: la elección de la textura y tamaño del bolo debe efectuarse tras completar una evaluación clínica e instrumental, que nos confirme cuáles son las más adecuadas para el paciente, y además deben reevaluarse con el tiempo.

Técnicas posturales

La primera regla postural general es comer en posición vertical, sentado, mante-niendo el tronco erguido y la cabeza erecta.

En esta posición, la gravedad ayuda en el tránsito del bolo a través de la cavidad oral, faríngea y esofágica. Previene la caída prematura del bolo en la faringe desde la boca, con una vía aérea abierta, que puede ocurrir si se adapta una postura horizontal, así como la regurgitación nasal.

Son sencillas y la mayor parte de los pacientes las pueden realizar con una mínima instrucción o supervisión, incluso aquellos con alteraciones cognitivas o de comunicación.

Pueden estar limitadas en pacientes con dolor y limitación de la movilidad por cervicoartrosis. Se debe tener en cuenta que los cambios posturales, aunque sean sencillos de realizar, requieren una buena consciencia del déficit por parte del paciente, ya que este los debe poner en práctica durante toda la alimentación, o en caso contrario disponer de un cuidador que vigile estrechamente su cumplimiento.

Flexión cervical

Se indica al paciente que baje la barbilla o flexione la cabeza (chin down) o toque la garganta con la mandíbula para «sacar papada» cuando vaya a tragar. Ensancha la vallécula, disminuye la distancia entre la lengua y la pared faríngea, y estrecha la entrada de la vía aérea.

Puede ser útil en los pacientes con retraso de la activación del reflejo deglutorio, ya que al ensanchar la vallécula permite que esta contenga el bolo y no invada la vía aérea. Igualmente, puede servir en pacientes con defecto de cierre de la vía aérea (disminución de la elevación laríngea o cierre de las cuerdas vocales), al estrechar la entrada de la laringe, y en aquellos con disminución de la retracción de la base de la lengua.

Es una de las posturas más recomendadas, si bien su utilidad no puede generalizarse a todos los pacientes con DOF. Diversos estudios en ictus y otras patologías han observado eficacia aproximadamente en el 50% de los pacientes.

Extensión cervical

Se indica al paciente que levante la barbilla cuando vaya a tragar. En esta posición, la gravedad facilita el paso del bolo desde la cavidad oral a la faringe.

Un requisito fundamental para recomendar esta postura es que el paciente tenga un buen cierre de la vía aérea y la activación del reflejo deglutorio no se encuentre retrasada. Como medida de protección, siempre que el paciente colabore, se le puede indicar que aguante la respiración (apnea) antes de levantar la barbilla o combinar con la maniobra deglutoria supraglótica. Puede ser útil en pacientes seleccionados con dificultad en la fase oral de transporte, como por ejemplo en la esclerosis lateral amiotrófica o tras resección de lengua.

Rotación de la cabeza

Se le indica al paciente que, cuando vaya a tragar, gire o rote la cabeza dirigiendo la barbilla hacia el lado lesionado. Con esto se consigue el cierre del lado lesionado (el lado de la faringe hacia el que se rota o dirige la barbilla) dirigiendo el bolo hacia el lado sano.

También parece tener efecto sobre la relajación del esfínter esofágico superior (EES). Puede ser útil en pacientes con parálisis unilateral de la pared faríngea o laríngea (cuerdas vocales) y en algunos pacientes con alteración de la movilidad cricofaríngea. Protege la vía aérea durante la deglución y después de la misma.

Inclinación lateral de la cabeza

Se indica al paciente que haga una inclina-ción lateral de la cabeza, dirigiendo la oreja hacia el lado más fuerte o sano.La gravedad desvía el bolo hacia la región de la cavidad oral y la región faríngea más fuerte o sana.

Puede ser útil en pacientes con afectación parética unilateral de la boca y faringe, y en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con afectación de la parte posterior o base de la lengua.

Estimulación sensorial de la cavidad oral

La aplicación de distintos estímulos sensitivos sobre la cavidad oral puede modificar diversos aspectos de la deglución orofaríngea. Se ha empleado estimulación táctil y térmica, y cambios en las características del bolo (viscosidad, volumen y gusto) o combinaciones de ambas.

La estimulación táctil y térmica se aplica en zonas de la cavidad oral que contie-nen los receptores sensoriales involucrados en la activación del reflejo deglutorio, habitualmente en la región posterior de la lengua y los pilares de las fauces.

Un ejemplo característico es ejercer una presión con la cuchara sobre la lengua al ofrecer el alimento. El frío y el sabor agrio o ácido (limón), o la combinación de ambos, han sido las más empleadas, provocando una disminución en los tiempos de tránsito oral y faríngeo en pacientes con ictus y otras enfermedades neurológicas, y tras secuelas de cáncer de cabeza y cuello.

La aplicación práctica de estas técnicas es controvertida, ya que estos cambios se producen solo en la primera deglución tras el estímulo. No obstante, pueden ser de ayuda para aquellos pacientes con DOF grave y trastornos sensitivos, o retraso de la fase oral o faríngea y apraxia de la deglución cuando están reiniciando la nutrición por vía oral.

Técnicas o ejercicios activo

Incluyen una variedad de ejercicios de la musculatura orofaríngea.

Se pueden clasificar en dos grandes grupos: los que incorporan degluciones activas y los que no. Intentan mejorar la fuerza, velocidad y sincronización de la deglución con el objetivo de producir cambios permanentes a largo plazo, de tal forma que no requieran compensaciones.

Los ejercicios de rehabilitación implican el entrenamiento de los sistemas neuromusculares. Estos deben seguir, lo más posible, los principios generales del en-trenamiento con ejercicios (intensidad, duración y frecuencia adecuadas) si desean producir adaptaciones y cambios en la inervación neural, en los músculos y en los patrones de movimiento.

Por ello, los ejercicios activos precisan que el paciente tenga una capacidad cognitiva, de aprendizaje y motivación suficiente para realizarlos de forma independiente y mantenerlos prolongadamente en el tiempo para obtener beneficios.

Ejercicios o maniobras deglutorias

Los ejercicios que incorporan degluciones activas se conocen también como maniobras deglutorias.

Tienen un efecto compensador inmediato, ya que producen un control voluntario de diferentes aspectos de la deglución faríngea, controlando la dirección del bolo.

Su ejecución implica una deglución con un mayor esfuerzo muscular, por lo que si se ejecutan con la suficiente duración y frecuencia pueden ayudar también a la potenciación de la musculatura implicada.

ManiobraInstrucciónEfectosLimitaciones
Maniobra supraglóticaIntroduzca el alimento en la boca, coja aire, aguante la respiración mientras traga y tosa inmediatamente despuésLa apnea antes y durante la deglución cierra las cuerdas vocales, protege la vía aérea antes, durante y tras la degluciónDifícil de ejecutar, se comete el error de inhalar antes de toser

No utilizar en pacientes tras ictus o enfermedad coronaria
Maniobra supersupraglóticaSe dan las mismas indicaciones que para la supraglótica, pero realizando un esfuerzo mayor al aguantar las respiración y tragar La apnea forzada cierra la vía área añadiéndose las falsas cuerdas vocales, con basculación de los aritenoides hacia la base de la epiglotisDifícil de ejecutar, se comete el error de inhalar antes de toser

No utilizar en pacientes tras ictus o enfermedad coronaria
Maniobra de MendelsohnTrague normalmente y cuando sienta la nuez ascender, sujétela contrayendo los músculos de la garganta hasta la cuenta de tres y luego déjela descenderProlonga de forma voluntaria la elevación de la laringe y la apertura del EES

Ayuda a disminuir el residuo faríngeo y la protección de la vía aérea postdeglución
Puede causar fatiga
Deglución forzadaAl tragar apriete fuertemente con todos los músculos de la garganta y lenguaAumenta la retracción de la base de la lengua y la presión faríngea aclarando el bolo de la valléculaLa más sencilla
Puede causar fatiga Utilizar con precaución si defecto de cierre de las cuerdas vocales
Maniobra de MasakoSaque la lengua, sujétela entre los dientes o los labios y tragueAumenta el movimiento de la pared posterior de la faringe contra la base de la lenguaUtilizar solo con degluciones secas por riesgo de aspiración del bolo

Ejercicios no deglutorios

Se dirigen hacia estructuras y movimientos importantes para la deglución, pero sin incluir el acto de tragar, transfiriendo sus ganancias a la deglución.

Cada ejercicio tiene un objetivo específico que se empleará según las necesidades particulares del paciente.

Son más sencillos de ejecutar que las maniobras deglutorias y pueden indicarse en pacientes en los que aún tienen limitada o prohibida la vía oral. Algunos enfermos con deterioro cognitivo moderado son capaces de realizarlos con mínima supervisión. Si no son capaces de recordarlos o ejecutarlos de forma independiente, se puede instruir al cuidador principal para que alcancen la suficiente intensidad y frecuencia. Su efecto no es inmediato y muchos de ellos pueden ajustarse más fácilmente a los principios generales del entrenamiento con ejercicios.

Ejercicios para mejorar la movilidad de los labios, lengua, mandíbula y manipulación del bolo

Utilizados con frecuencia en pacientes con secuelas de cáncer de cabeza y cuello. En cada uno de ellos el paciente lleva la estructura (labios, lengua, apertura de la mandíbula) tan lejos como pueda en todas las direcciones, manteniendo la posición alcanzada al menos 3 segundos, repitiendo cada movimiento 5 veces, durante 5-10 veces al día.

Ejercicios de potenciación de la lengua

En todas las fases de la deglución la lengua tiene un papel predominante: for-mación y manipulación del bolo en la cavidad oral y la propulsión del mismo a la faringe, así como la participación motora en la activación del reflejo deglutorio.

Las alteraciones de la motilidad y la fuerza lingual se correlacionan con alteraciones en la deglución, tanto en múltiples procesos patológicos como con el envejecimiento.

Los ejercicios de potenciación de la lengua tienen como objetivo mejorar los movimientos de elevación y lateralización, así como las presiones y la fuerza isométrica. Se pueden efectuar contra depresores, cucharas o distintos dispositivos que colocados entre el paladar y la superficie superior de la lengua detectan las presiones ejercidas por esta última.

El ejercicio progresa aumentando las presiones o el nú-mero de repeticiones. La duración media de los distintos programas oscila entre las 8-9 semanas. Aunque los efectos de la fuerza pueden verse a las 4 semanas, el efecto del desentrenamiento es mucho más rápido. Se suelen realizar programas con 10-30 repeticiones, con un empuje entre 1-3 segundos, 3-5 veces al día y 3 días a la semana.

Ejercicios de potenciación de la musculatura hiolaríngea

Se centran en la musculatura supra- e infrahioidea que es la responsable de la elevación del complejo hiolaríngeo y secundariamente de la apertura del EES. Dos programas actúan a este nivel: los ejercicios de Shaker y el entrenamiento de los músculos espiratorios.

Ejercicio de Shaker

Hay dos formas de hacer este ejercicio. Su médico o fonoaudiólogo pueden hacer que haga uno o ambos.

  1. Acuéstese de espaldas sobre el piso o en un colchón firme.
  2. Mantenga los hombros planos sobre el piso.No levante los hombros.
  3. Flexione el cuello hacia adelante de modo que la barbilla se acerque al pecho.Trate de ver los dedos de los pies.
  4. Mantenga la posición según se lo indique el médico o el fonoaudiólogo.Usted tiene la opción:
    • De mantener esta posición durante 1 minuto, y luego bajar la cabeza y descansar durante 1 minuto.
    • O de mantener esta posición durante 1 minuto, y luego bajar la cabeza y continuar con la siguiente repetición.
  5. Repita estos pasos tantas veces como se le indique.

Entrenamiento de los músculos espiratorios (EMST)

Para el EMST se utiliza un dispositivo manual sobre el que se sopla, contra una resistencia variable, ejerciéndose una presión espiratoria.

Habitualmente se trabaja con un umbral de presión equivalente al 75% de la presión espiratoria máxima. Se ejecutan 5 series (con un descanso entre series de 1 minuto), de 5 repeticiones (con un des-canso entre repeticiones de 30 segundos) cada día, 5 días a la semana durante 4-5 semanas. El EMST aumenta la duración y amplitud de la activación de los músculos suprahioideos dando lugar a un aumento del movimiento del hioides.

Disminuyen el riesgo de penetración-aspiración en pacientes con enfermedad de Parkinson y tras un accidente cerebrovascular.

Educacion del paciente y de los cuidadores

El cuidador principal tiene un papel muy relevante, sobre todo en los pacientes ancianos o con deterioro cognitivo.

Es importante que asuma un papel activo en los siguientes puntos clave: supervisar al paciente de riesgo, verificar el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, formarse en técnicas de alimentación asistida, vigilar los cambios en la sintomatología y los patrones de la alimentación y supervisar algunos tratamientos activos.

Con el objetivo de fomentar el autocuidado y el cumplimiento terapéutico, tanto pacientes como familiares y cuidadores deben:

• Saber en qué consiste la disfagia orofaríngea y sus consecuencias

• Identificar los síntomas para advertir al equipo profesional (médicos, enferme-ría, logopedas) de cualquier cambio en el curso evolutivo de la disfagia o si los síntomas persisten a pesar de seguir las indicaciones

• Comprender la importancia de seguir todas las recomendaciones nutriciona-les, no solo las referentes a la textura de los alimentos

• Observar las recomendaciones generales para una alimentación segura:

  • El paciente debe estar alerta, receptivo y descansado. En caso de pacientes muy debilitados se recomienda planificar descansos de 30 minutos antes de las comidas
  • Debe comer sentado (o con la cama incorporada), con tronco erguido y cabeza recta. Las recomendaciones sobre las modificaciones en la postura de cabeza y cuello se harán en base a los hallazgos de los estudios instrumentales (FEES, VF)
  • Evitar distracciones (radio y televisión) y crear un ambiente relajado
  • No hablar al comer o tener la boca llena
  • Usar, si la posee, su prótesis dental y fijarla adecuadamente. Los dientes ayudan a la manipulación y propulsión del bolo, incluso los líquidos o sólidos triturados. La ausencia de dientes se asocia a mayor alteración de la seguridad
  • Debe comer por sí solo. Si necesita ser alimentado, la persona que le alimenta debe colocarse sentado al nivel o por debajo de sus ojos, de forma que el paciente mantenga la cabeza recta
  • Aunque sea capaz de alimentarse por sí solo, debe comer con vigilancia; en especial en pacientes con deterioro cognitivo o impulsividad al comer
  • Se seguirán las recomendaciones nutricionales referentes a la textura y viscosidad de los alimentos
  • El tamaño de cada bocado (bolo) se recomienda en función de los estudios (FEES, VF). Por regla general, serán de tamaño mediano o pequeño
  • Se debe introducir u ofrecer una cucharada o bocado cada vez, permitiendo tragar y vaciar la boca antes de introducir otro bocado
  • Por regla general, no se utilizarán jeringuillas ni pajitas
  • Si el paciente nota alimentos retenidos en la garganta (o en las pruebas instrumentales se detecta residuo), será necesario tragar dos o más veces seguidas antes de introducir más alimento en la boca, o realizar degluciones secas intercaladas a lo largo de la comida. En pacientes con deterioro cognitivo, que no siguen la orden de deglución seca, puede ser útil introducir una cuchara vacía ejerciendo una ligera presión sobre la parte posterior de la lengua. En ocasiones, beber líquidos, con textura modificada o no, ayuda a aclarar el bolo
  • Tras la comida, debe seguir incorporado 1 hora (2-3 horas si asocia hernia de hiato). Se deben retirar los restos de comida de la boca y efectuar una limpieza de encías, dientes y lengua, al menos tras las principales comidas. La mala higiene oral facilita el crecimiento de patógenos respiratorios y la carga bacteriana del bolo aspirado influye en el desarrollo de neumonía.

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